様式第4号(第5条関係)
年　　月　　日
長与町長　　　　　　　　　　様
共同企業体名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　

代表者　　　　　　　　　　　
配置予定技術者等の資格・工事経験
氏名・生年月日	(　　　　年　　月　　日生)　　	
最終学歴	　	
法令による免許	　	
工事概要等	工事名	　	
	工事場所	　	
	発注者名	　	
	請負金額	　	
	工事期間	　	
	工事内容	　	
(注意)　法令による免許については、免許を証明する書面の写しを添付すること。
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（※以下は、押印を省略する場合のみ記載してください。）　　　　
本件責任者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連　絡　先　　　　　　　　　　　　　　　　　　
本件担当者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連　絡　先