様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日

長与町フッ化物洗口事業申請書

　長与町長　様
　　申請者　　住所
　　　　　　　施設名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　電話番号　

　　年度における長与町フッ化物洗口事業を実施したいので下記のとおり申請します。
実 施 期 間	年　　　月　～　　　　　年　　　月	
対　象　者	４歳児：　　　　人　　　５歳児：　　　　人
小１：　　　　人　　小２：　　　　人　　小３：　　　人
小４：　　　　人　　小５：　　　　人　　小６：　　　人
中１：　　　　人　　中２：　　　　人　　中３：　　　人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　計　　　　　　　人	
事業の概要	・保護者対象説明会　　　　年　　　月　　　日

・洗口開始日　　　　　　年　　　月　　　日　（開始・予定）

・実施方法　　　週１回法　　・　　毎日法	
嘱託歯科医又は
学校歯科医名	住　所		
	氏　名		
実務担当者名		所属又は役職等		
備　　考		
　添付書類：歯科医師からの長与町フッ化物洗口事業指示書（様式第２号）の写し