様式第２号（第５条関係）
年　　　月　　　日

長与町フッ化物洗口事業指示書

　施設長　様

歯科医師　住　所
　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

施　設　名		
実 施 期 間	年　　　月　　～　　　　年　　　月	
フッ化物洗口剤名称	ミラノール　　・　　オラブリス	
フッ化物洗口液濃度		
フッ化物洗口液の量	１人　　　　ｍｌ	
洗口の回数	週１回法　　・　　毎日法	
１回当たりの洗口の時間		
留 意 事 項