様式第４号（第１０条関係）
年　　月　　日　

長与町フッ化物洗口事業実績報告書

　長与町長　様
　　申請者　　住所
　　　　　　　施設名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　電話番号　

　　　　　年　　月　　日付で決定通知があった長与町フッ化物洗口事業について、下記のとおり事業を実施しましたので報告します。

実 施 期 間	年　　月　　日 ～　　　　年　　月　　日	
実 施 者 数	４歳児：　　　　人　　　５歳児：　　　　人
小１：　　　　人　　小２：　　　　人　　小３：　　　人
小４：　　　　人　　小５：　　　　人　　小６：　　　人
中１：　　　　人　　中２：　　　　人　　中３：　　　人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　計　　　　　　　人	
実 施 内 容	・使用した薬剤：　　　
ミラノール　　・　　オラブリス
・実施方法：　　　
週１回法　　・　　毎日法	
嘱託歯科医又は
学校歯科医名	住　所		
	氏　名		
備　　考