様式第２号（第８条関係）

年　　　月　　　日
長与町長　様

長与町介護予防サポーター登録辞退届

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　

電話（　　　　　　　　　　　　　　　）

長与町介護予防サポーターの登録を辞退したいので、届け出ます。
辞退年月日	
年　　　　月　　　　日
	
辞退の理由	

	

※介護予防サポーター手帳を添付してください。