様式第５号（第１３条関係）
年　　　月　　　日
長与町長　様

長与町介護予防サポーター受入施設及び地域活動指定場所指定申請書

長与町介護予防サポーターの受入施設、または地域活動指定場所としての指定を受けたいので、次のとおり申請します。
申請者
（代表者）	　　　　　　　　　　　　　　	電話番号		
申請場所
所在地	〒			（どちらかを○で囲む）	
			種別	１.施設
２.地域活動指定場所	
（該当するものを○で囲む）
受け入れるサポーターの活動内容	１．	レクリエーション等の指導及び運営補助
２．	お茶出し、食堂内の配膳及び下膳等の補助
３．	散歩、外出及び施設内移動の補助
４．	利用者の話し相手
５．	施設の職員と共に行う軽微かつ補助的な活動
６．	草取り、草花等の手入れ
７．	町指定事業における活動
８．	一人暮らし高齢者支援活動
９．	その他町及び社会福祉協議会が認めた地域活動（内容：　　　　　　　　　）	
活動場所		
移動方法等		
駐車場	有（有料・無料）　　・　　　　　無	
担当者	氏名		職名		
	電話番号		ＦＡＸ		
備考