様式第７号（第１４条関係）
年　　　月　　　日

長与町長　様

長与町介護予防サポーター受入施設及び地域活動指定場所指定辞退届

長与町介護予防サポーター受入施設及び地域活動指定場所の指定を辞退したいので、届け出ます。
代表者氏名	
　　　　　　　　　　　　　	電話番号		
指定場所名称		
所在地	〒	
辞退年月日	年　　　　　月　　　　　日	
指定年月日	年　　　　　月　　　　　日	
指定番号		
辞退の理由