様式第９号（第１７条関係）
年　　　　月　　　　日
長与町長　様

　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

長与町介護予防サポーター活動ポイント転換交付金等交付申請書兼請求書

次のとおり介護予防サポーター手帳を添えて、介護予防サポーター活動ポイント転換交付金等の交付を申請（請求）します。
被保険者番号		
住所	〒
長与町	
電話番号	固定電話（　　　　　　　　　　　　　　　　）
携帯電話（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
転換ポイント数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ポイント	
転換するもの	ミックングッズ等　　　　交付金　　　　　商品券　　	
交付金	円	商品券	枚	
ミックングッズ等		
振込先（交付金の場合）	銀行
信用金庫
信用組合
農業協同組合	本店
支店
出張所	
	種別	1普通預金
2当座預金
3その他	口座番号								
	フリガナ		
	口座名義人