様式第11号

清算金繰上納付申出書

年　　月　　日
　　長与町長　　　　様
申出人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け第　　号で通知を受けた土地区画整理事業清算金について、第　　回分以後の清算金を次のとおり繰上納付したいので申し出ます。
繰上納付しようとする金額	摘要	
回数	納付期日	清算金	利子	計	　	
　	　	円	円	円		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
合計	　	　	　		
※繰上納付しようとする日	年　　　月　　　日	　	
※繰上納付金額	清算金	円	利子	円	合計	円	
※清算金残額(利子を含む)	清算金	円	利子	円	合計	円	
※備考	　	
※処理経過	　	
　(注)　※印の欄には、記載する必要はありません。