様式第16号

過誤納金還付請求書

　　一金　　　　　　円也
　　　内訳

区分	納付しなければならない金額	納付済額	過誤納金額	
清算金	円	円	円	
利子	　	　	　	
延滞金	　	　	　	
計	　	　	　	
※過誤納を生じた理由	　	　	　	
摘要	　	　	　	

　　上記のとおり請求します。
年　　月　　日
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　
　　長与町長　　　　様

　(注)※印の欄には、記載する必要はありません。
　　　押印を省略する場合は、連絡先を記載してください。