様式第1号
年度長与町めだか85(一般介護予防事業)参加申込書
　　　【会場】：　　　　　　　　　　　　　　　【記入日】　　　　　　年　　　月　　　日
ふりがな
氏名	　	男女	生年月日	年　　月　　日
(　　　　　　)歳	
住所	長与町	電話	　	
緊急連絡先
(家族・知人など)	　	続柄	　	電話	携帯等
自宅	
かかりつけ医療機関	(担当医師)　　　　　　　	電話	　	
●現在の状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　血圧の薬の服用(あり・なし)
　　身長(　　　　　　cm)　　体重(　　　　　　kg)　　血圧(　　　　　／　　　　　)	
①　現在かかっている病気や自覚症状はありますか？(あてはまるものすべて)
　1．高血圧　　2．糖尿病　　3．脂質異常症　　4．心臓病　　5．不整脈
　6．脳卒中(脳梗塞・脳出血)　　7．骨粗鬆症　8．坐骨神経痛　9．腰痛
　10．膝痛　　11．メニエール病　　12．不眠　13．だるさ　14．喘息　15．白内障
　16．緑内障　17．難聴(補聴器：右・左、なし)　18．その他(　　　　)　19．なし
　病気や自覚症状の具体的内容、持ち歩いている薬など(必須)
②　体調や病気について主治医から注意するよう言われていることはありますか？
　1．はい　　2．いいえ　　3．今まで聞いたことがない
　　　　　言われている内容
③　週にどれくらい外出していますか？(趣味・習い事・買い物・散歩・近所など)
　1．ほぼ毎日　　2．週に4～5回　　3．週に2～3回　　4．週に1回ぐらい
　習い事など定期的な外出　(例)買い物週3～4回、カラオケ週1回、など
④　近所の方や友人と会ってお話されますか？
　1．ほぼ毎日　　2．週に4～5回　　3．週に2～3回　　4．週に1回ぐらい
　5．月に数回　　6．月に1回以下
⑤　『めだか85』に参加しようと思った理由は何ですか？(あてはまるものすべて)
　1．運動をするため　　2．閉じこもりを予防するため　　3．内容に興味があった
　4．人と接する機会を持つため　　5．人に勧められた
　6．役場から紹介された　　7．その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
長与町長 様

□私は下記事項に同意し、参加します。（□に✔をしてください。）
・めだか８５へ参加するにあたり、体調不良等必要な時は,町が緊急連絡先へ連絡することに同意します。
・傷害等については、町に過失がない限り責任を問わないものとします。

※申込書に記載された個人情報及び事業の運営上、町が知り得た個人情報について、事業の運営上必要な場合にのみ使用します。	
　※表・裏とも記入漏れがないよう、ご確認をお願いします。

介護予防に関する基本チェックリスト
No	質問項目	回答
(いずれかに○を付けてください。)	
1	バスや電車で1人で外出していますか	0はい	1いいえ	
2	日用品の買物をしていますか	0はい	1いいえ	
3	預貯金の出し入れをしていますか	0はい	1いいえ	
4	友人の家を訪ねていますか	0はい	1いいえ	
5	家族や友人の相談にのっていますか	0はい	1いいえ	
6	階段を昇る時、手すりや壁をつたわらずに昇っていますか	0．はい	1．いいえ	
7	椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか	0．はい	1．いいえ	
8	15分位続けて歩けますか	0はい	1いいえ	
9	この1年間に転んだことがありますか	1はい	0いいえ	
10	転倒に対する不安は大きいですか	1はい	0いいえ	
11	6カ月間で2～3kg以上の体重減少がありましたか	1はい	0いいえ	
12	身長(　　　　)cm　体重(　　　　)kg	　	　	
13	半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか	1はい	0いいえ	
14	お茶や汁物などでむせることがありますか	1はい	0いいえ	
15	口の渇きが気になりますか	1はい	0いいえ	
16	週に1回以上は外出していますか	0はい	1いいえ	
17	昨年と比べて外出の回数が減っていますか	1はい	0いいえ	
18	周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか	1はい	0いいえ	
19	自分で電話番号を調べて電話をかけることをしていますか	0はい	1いいえ	
20	今日が何日かわからないときがありますか	1はい	0いいえ	
21	(ここ2週間)毎日の生活に充実感がない時がありますか	1はい	0いいえ	
22	(ここ2週間)これまで楽しんでやれていたことが楽しめない時がありますか	1はい	0いいえ	
23	(ここ2週間)以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる時がありますか	1はい	0いいえ	
24	(ここ2週間)自分が役に立つ人間だと思えない時がありますか	1はい	0いいえ	
25	(ここ2週間)わけもなく疲れたような感じがする時がありますか	1はい	0いいえ	
◎主観的健康感　現在のあなたの健康状態について、当てはまる番号に○を付けてください。
　①よい　②まあよい　③ふつう　④あまりよくない　⑤よくない