様式第26号（第16条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管轄市町名（　　長与町　　）　
自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更）※1	
障害者・児	フリガナ		性別	男 ・ 女	年齢	歳	生　年　月　日	
	受診者氏名							年　　月　　日	
	フリガナ		電話番号		
	受診者住所				
	個人番号													
受診者が１８才未満の場合	フリガナ		受診者と
の 関 係		
	保護者氏名				
	フリガナ		電話番号
※2		
	保護者住所
※2				
	保護者個人番号													
負担額に関する事項	受診者の被保険者
証の記号及び番号		保険者名		
	受診者と同一保険
の加入者氏名・					
	個人番号	(　 　　　　　　　　　　　)	(　 　　　　　　　　　　　)	(　 　　　　　　　　　　　)	(　 　　　　　　　　　　　)	
	該当する所得区分
※３	生保 ・ 低１ ・ 低２ ・ 中間１ ・ 中間２ ・ 一定以上	重度かつ
継続 ※３	該　当 ・ 非該当	
受診を希望する指定
自立支援
医療機関		医　療　機　関　名	所 在 地 ・ 電 話 番 号	
	医 療
機 関			
	薬 局			
受給者番号　※４		
　　私は、上記のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。
　　　　　申請者氏名
　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　
長与町長　　様

※１　新規・再認定・変更のいずれかに○をする。
※２　受診者本人と異なる場合に記入。
※３　該当すると思う区分に○をする。
※４　再認定または変更の方のみ記入。

ここから下の欄には記入しないでください。

　
自治体記入欄
申請受付年月日		認定年月日		
前回所得区分	生保 ・ 低１ ・ 低２ ・ 中間１ ・ 中間２ ・ 一定以上	重度かつ
継　　続	該　当 ・ 非該当	
今回所得区分	生保 ・ 低１ ・ 低２ ・ 中間１ ・ 中間２ ・ 一定以上	重度かつ
継　　続	該　当 ・ 非該当	
所得確認方法	個人番号　　市町村民税課税証明書　　市町村民税非課税証明書　　標準負担額減額認定証
生活保護受給世帯の証明書　　その他収入等を証明する書類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
前回の受給者番号		今回の受給者番号		
備考