様式第26号の2（第16条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管轄市町名（　　長与町　　）
自立支援医療費（更生医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更）※1	
障害者・児	フリガナ		性別	男・女	年齢	歳	生　年　月　日	
	受診者氏名						年　　月　　日	
	フリガナ		電話番号	-　　　　-	
	受診者住所				
	個人番号													
受診者が１８才
未満の場合	フリガナ		受診者と
の関係		
	保護者氏名				
	フリガナ		電話番号		
	保護者住所				
	保護者個人番号		
負担額に関する事項	受診者の保険証の記号及び番号		保険者名		
	受診者と同一保険の加入者氏名					
	個人番号	(　 　　　　　　　　　　　　)	(　 　　　　　　　　　　　　)	(　 　　　　　　　　　　　　)	(　 　　　　　　　　　　　　)	
	所得区分 ※2	生保 ・ 低１ ・ 低２ ・ 中間１ ・ 中間２ ・ 一定以上	重度かつ継続 ※2	該当 ・ 非該当	
受診を希望する
指定自立支援
医療機関		医　療　機　関　名	所 在 地 ・ 電 話 番 号	
	医 療
機 関			
	薬 局			
受給者証番号 ※3		
　　私は、上記のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。
　　　　　申請者氏名
　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
長与町長　様

※１　新規・再認定・変更のいずれかに○をする。
※２　該当すると思う区分に○をする。
※３　再認定または変更の方のみ記入。

ここから下の欄には記入しないでください。

　自治体記入欄
申請受付年月日		進達年月日		認定年月日		
前回所得区分	生保 ・ 低１ ・ 低２ ・ 中間１ ・ 中間２ ・ 一定以上	重度かつ継続	該　当 ・ 非該当	
今回所得区分	生保 ・ 低１ ・ 低２ ・ 中間１ ・ 中間２ ・ 一定以上	重度かつ継続	該　当 ・ 非該当	
所得確認方法	個人番号　　市町村民税課税証明書　　市町村民税非課税証明書　　標準負担額減額認定証
生活保護受給世帯の証明書　　その他収入等を証明する書類（　　　　　　　　　　　　　　　）	
前回の受給者番号		今回の受給者番号		
備考