様式第31号(第16条関係)
文書番号
　　年　　月　　日

　　長与町長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

自立支援医療受給者証再交付申請書

　下記の理由により、自立支援医療受給者証の再交付を受けたいので申請します。

記

受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	
受診者	住所	郵便番号	
	氏名		
	個人番号													
	生年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
	性別	男・女	電話番号	　	
保護者(受診者が歳未満の場合)	住所
※1	郵便番号	
	氏名	　	
	個人番号													
	電話番号
※2	　	続柄	　	

再交付の理由	1　破損
2　汚損
3　紛失
4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考
　※1及び※2は、受診者本人と異なる場合に記入してください。