様式第35号(第18条関係)
補装具費支給券
支給番号	　	支給決定日	　	
氏名	　	生年月日	　	
住所	長与町	
保護者氏名	　	続柄	　	
補装具の名称	　	修理部位	　	
処方	　	
補装具業者	名称	　	
	所在地	　	
	電話	　	
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
円	円			
月額負担上限額	円	円	
―　　　　　　　　　円			

　上記のとおり決定する。

長与町長　　　　　　　　　　印	
適合判定	判定年月日	　　年　　月　　日	判定員職氏名	　	
受領	受領年月日	　年　月　日	受領者氏名	　	本人との関係