様式第37号(第19条関係)

補装具製作等業者登録申請書

　　年　　月　　日

　　長与町長　　　　様

業者名　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　

　長与町における補装具業者として登録を受けたいので、必要書類を添えて申請します。

フリガナ	　	
事業所名称	　	
フリガナ	　	
代表者の氏名(事業所)	　	
事業所の所在地	(〒　　―　　　)	
連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
取扱補装具種目(取扱をする種目の左に○印を記入してください)	　	骨格構造義肢	　	眼鏡	　	歩行補助つえ	
	　	殻構造義肢	　	補聴器	　	重度障害者用意思伝達装置	
	　	装具	　	車いす	　	　	
	　	座位保持装置	　	電動車いす	　	　	
	　	盲人安全つえ	　	歩行器	　	　	
	　	義眼	　	児童用保持具