様式第40号(第22条関係)

補装具費の代理受領に係る申出書

　　長与町長　　　　様

　　　　年　　月　　日付文書番号で支給決定を受けた○○○の引渡しを受け、次のとおり利用者負担額を支払いましたので、補装具費の支払いを請求します。なお、その受領の権限を下記の事業者に委任します。

補装具価格(基準額)
※差額自己負担等、補装具費の対象とならないものは除く。	円	
利用者負担額	円	
補装具費請求額	円	

　　年　　月　　日
　　請求者兼委任者(障害者又は障害児の保護者)	　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

　上記の受領の権限を受任しました。なお、支払いについては、請求書に記載された口座に振り込んでください。

　　年　　月　　日

　　受任者(事業者)	　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　連絡先