様式第４号（第６条関係）
定 期 駐 車 券 購 入 申 請 書
年　　月　　日
長与町長　　　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
勤務先　　　　　　TEL　　　　　

長与町営駐車場を定期使用したいので、下記のとおり申請いたします。
なお、使用にあたっては、下記条件を遵守し、違約した場合には、駐車を拒否されても異議申立てを行いません。
駐車場の名称	　１　長与町駐車場　　　２　吉無田駐車場	
車　種		車両番号		
車　両
所有者	住　所		
	氏　名		電話(　　　)	
※使用期間	　　　　　　年　　　月　　～　　　　年　　月末	
※金額(月額)	円	※発行日		
※発行番号		※取扱者印		
※印欄は記入しないでください。

１　長与町駐車場条例及び同施行規則を遵守すること。
２　施行規則第１２条に基づく条件
　(1)　駐車の区画は別途指定する（入庫中は駐車券を車中に表示しておくこと。）。
　(2)　使用者は、町内在住者、町内に勤務先を有する者を優先する。
　(3)　定期駐車券の発行は原則として、１個人・１法人につき、それぞれ１台分とする。ただし、駐車区画に余裕がある場合は、３台分までとする。
　(4)　駐車場の全部又は一部が補修等で使用できない場合は、無条件で駐車区画を明け渡すこと。
　(5)　自動車保管場所の証明はしない。
　(6)　車検等のやむを得ない理由により、代車を使用する場合は、その期間等を必ず管理人へ届出ること。
　(7)　定期駐車券を発行できる期間は、原則として、４月分から翌年３月分までとする。ただし、年の中途から使用する者は、その月から翌年３月分までとする。年の中途で使用を中止するときは、その旨を町へ届出ること。なお、引き続き、翌年４月からの使用を希望するときは、新たに申請のこと。
　(8)　月の中途の発行や使用中止については、使用料は減額しない。また、年の中途で使用を中止する場合には、その届出をしない者は、その月以降の使用料も徴収する。
　(9)　定期駐車券の発行時に、正当な理由なく駐車場の使用料に未納がある場合は、定期駐車券を発行しない。
　(10)　駐車場内における自動車の盗難、損傷、滅失等いかなる事故が発生しても、長与町及び管理人は一切その責任を負わないものとする。
　(11)　上記の他、駐車場の使用については、管理人の指示に従うこと。