様式第5号(第7条関係)

定期駐車券再交付申請書

年　　月　　日　
　　長与町長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	

　　定期駐車券を　	破り
よごし
失い	
　ましたので再交付くださるよう申請します。	
　	車種	　	車両番号	　	　	
	車両所有者	住所	
電話(　　)　　　　　　　		
		氏名	　		
	使用期間	年　　月中　		
	金額	　　　円		
	※発行日	　年　　月　　日		
	※発行番号	　	取扱者印	　		

(注)
　　1　破り又はよごした場合は、その定期駐車券を添付してください。

　　2　※印欄は記入しないで下さい。