様式第１号（第６条関係）

　　年　　月　　日

　長与町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
住所	〒　　　　－	
		
フリガナ		
氏名			
電話番号	　　　　　－　　　　　－	

長与町住宅性能向上リフォーム支援事業補助金交付申請書

　長与町住宅性能向上リフォーム支援事業補助金の交付を受けたいので、同補助金実施要綱第６条第１項の規定により関係書類を添えて次のとおり申請します。
　なお、本事業の補助を受けるに当たり、申請する工事に対して国費が含まれる別の補助金を受けていない又は受ける予定がないことを誓約します。

１．補助申請内容
　様式第１号別添のとおり

２．住宅の概要
住所及び所在地	長崎県西彼杵郡長与町	
種類	□専用住宅　　□併用住宅※要綱第３条(1)に該当するものに限る。　　□マンション	
建設時期	昭和・　　　年　　　月	
階数	□平家建て　　□２階建て　　□３階建て　　□（　　）階建て	

３．施工業者（予定）
会社名		所在地	〒　　　－	
				
代表者		電　話		
担当者		ＦＡＸ		

４．工事予定期間
工事予定期間	　　 　　年 　　 月 　　 日　～　　 　　 年 　　 月 　　 日	

※様式第１号別添及び要綱第６条第１項各号に定める書類を添付すること。

様式第１号別添
補助対象工事費確認シート

□	改修工事の内容（一体工事を含む）	単位あたりの金額	単位	金額	
□	①	階段の設置（既存の階段の撤去を伴うものに限る）又は改良によりその勾配を緩和する工事	614,600円	箇所数	円	
			(箇所)		
□	②	浴室を改良する工事	入浴又はその介助を容易に行うために浴室の床面積を増加させる工事	472,300円	施工面積	円	
				(m2)		
		浴槽をまたぎの高さの低いものに取り替える工事	495,400円	箇所数	円	
				(箇所)		
		固定式の移乗台、踏み台その他の高齢者等の浴槽の出入りを容易にする設備を設置する工事	26,800円	箇所数	円	
				(箇所)		
		高齢者等の身体の洗浄を容易にする水栓器具を設置し又は同器具に取り替える工事	56,500円	箇所数	円	
				(箇所)		
		バリアフリーに配慮したユニットバスに取り替える工事	514,600円	箇所数	円	
				(箇所)		
□	③	便所を改良する工事	排泄又はその介助を容易に行うために便所の床面積を増加させる工事	271,700円	施工面積	円	
				(m2)		
		便器を座便式のものに取り替える工事	348,400円	箇所数	円	
				(箇所)		
		座便式の便器の座高を高くする工事	306,700円	箇所数	円	
				(箇所)		
□	④	出入口の戸を改良する工事	開戸を引戸、折戸等に取り替える工事	149,400円	箇所数	円	
				(箇所)		
		戸に戸車その他の戸の開閉を容易にする器具を設置する工事（戸に開閉のための動力装置を設置するもの（以下「動力設置工事」という））	447,800円	箇所数	円	
				(箇所)		
		戸に戸車その他の戸の開閉を容易にする器具を設置する工事（戸を吊戸方式に変更するもの（以下「吊戸工事」という））	136,100円	箇所数	円	
				(箇所)		
		戸に戸車を設置する工事その他の動力設置工事及び吊戸工事以外のもの	26,700円	箇所数	円	
				(箇所)		
□	⑤	便所、浴室、脱衣室その他の居室及び玄関並びにこれらを結ぶ経路を改良する工事	床の材料を滑りにくいものに取り替える工事	20,500円	施工面積	円	
	①				(m2)		
		ドアノブ又は水栓器具をレバーハンドル等に取り替える工事又は取手等を取り付ける工事	14,000円	箇所数	円	
				(箇所)		
	合計	円	
対象工事費合計（500千円以上であること）

（注）国費の含まれる別の補助金を受けている又は受ける予定のものは、補助の対象になりません。