様式第10号（第11条関係）

　　年度長与町住宅性能向上リフォーム支援事業補助金交付請求書

一金　　１００,０００円

　　年　　月　　日付長与町指令第　　　　号で額の確定の通知があった　　年度長与町住宅性能向上リフォーム支援事業補助金を上記のとおり交付されるよう、長与町住宅性能向上リフォーム支援事業補助金交付要綱第11条の規定により、請求します。

　　　　年　　月　　日

長与町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者
住　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(※連絡先の記載により押印を省略することができます。)

振込先
銀行・金庫	本店・支店	
□普通　□当座	口座番号	名義人（フリガナ）