様式第1号(第2条関係)
排水設備設置期間延長許可申請書
年　　月　　日　　

　　長与町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　) 　　

　次のとおり排水設備設置の期間延長を、許可下さるよう申請します。	
設置場所	　長与町　　　　　郷　　　　　番地	
供用開始年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
延期する期間	　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　年　　　月　　　日まで	
　理由