様式第2号(第5条関係)
(表)
排水設備計画確認申請書	受付番号	　	
	確認番号	第　　－　　号	
受付　　　　　年　　月　　日
確認　　　　　年　　月　　日	工事の種別	
	新設	増設	改造	切替	
年　　　月　　　日　　　　
　　長与町長　　　　　　　　　　　　　様	
申込者　住所　　　　　	市　　　　　丁目
町　　　　　郷　	番地　　　　	
(設置義務者) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(所有者) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　　　)　　　
　　　　　次のとおり排水設備を新設・増設・改造・切替したいので計画の確認をお願いします。	
設置場所	　長与町　　　　　　郷　　　　　　番地	家号
職業	　	
使用者名
(管理人)	年　　　月　　　日　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	年　　　月　　　日　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	年　　　月　　　日　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　確認条件	　摘要(返却理由等)	
排水工事指定業者名	　　
(電話　　　　　　　　　　　　　)	排水設備等技術者氏名	登録番号　第　　　　　　　号
　　	

　上記の排水設備の工事が　　　　年　　月　　日に完了したのでお届けします。
年　　　月　　　日　　　　	
排水工事指定業者名	　　
(電話　　　　　　　　　　　　　)	排水設備等技術者氏名	登録番号　第　　　　　　　号
　　	
検査検査員	　　　　年　　月　　日
　　	工事の概評	

検査済番号(　　　　　　　　　　　)
承認	課長	係長	(業務)係員	(業務)係員	(検査)係員	しゅん工	課長	係長	(業務)係員	(業務)係員	(検査)係員	
	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
工事期間	着工予定　　　　　年　　月　　日　　　完成予定　　　　　年　　月　　日	
井戸水	収容汚水	資金	契約	建物の種類	
有	無	全部	一部	自己資金
ローン
貸付金	除外
竣工時払
予納	□　専用住宅
□　共同住宅
□　店舗　□　工場
□　その他(　　　　　　)	
完成時メーター指針
m3	便雑				
公共下水道との接続方法	戸数	排水人口	排水敷地	建物延	
掃除口

桝

人孔	新設

既設	戸	人	m2	m2	
	取付管					

利害関係者承諾書
年　　　月　　　日　
　　上記排水設備の設置又は使用することを承諾します。	
家主
(設置義務者)	住所	　	氏名	　　	
地主	住所	　	氏名	　　	
管理人
(使用者)	住所	　	氏名	　　	
　	住所	　	氏名	　　	
誓約書
　　排水設備等の計画の確認を受けたく下記事項を誓約いたします。
記
　　1)　受益者負担金及び受益者分担金は納期内に納入いたします。
　　2)　下水道使用料は毎月納入いたします。
　　3)　この工事に関し、利害関係者、工事施工者又はその他のものとの間に紛争等が生じたときは、自己の負担と責任において処理します。また、工事完了後は責任を持って維持管理します。
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
(設置場所案内図)　(方位)　　　　　P　　　　－　　　　　　　	

(裏)
凡例	掃除口		管の交叉		和風便器		除害施設		移設	黄	
	公私境界線		排水溝		洋風便器		立管		変更	緑	
	隣地境界線		公汚桝		小便器		通気管		　	　	
	建物外周	―――	汚水桝		手洗器		既設	青	　	　	
	建物間仕切	………	トラップ桝		炊事場流し		新設	赤	　	　	
	トラップ		床排水等		湯殿		廃止	黒	　	　	
水道メーター器番号(　　　－　　　)(排水設備配管図)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

課目	形状
寸法	設計	精算	増△減	摘要	
		単位	数	単価	金額	数	単価	金額	数	単価		
材料費	和風便器	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	洋風便器	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	小便器	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	塩化ビニール管	VU φ100	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	〃	VU φ 75	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	〃	VU φ 50	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	仝上継手	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	掃除口桝	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	トラップ桝	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	材料費の計	A	式	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	消耗品費	B	式	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
①　　小計　　　A＋B	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
工賃	堀削	　	m3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	埋戻	　	〃	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	残土処理	　	〃	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	配管費	　	式	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	復旧工費	　	〃	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	運搬費	　	式	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	雑工事費	　	〃	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
②　　小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
他	諸経費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	設計手続費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
③　　小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計　　①＋②＋③	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

設計審査手数料	　	　	　	
竣工検査手数料	　	　	　	
　　　(　　　　　　　　)