様式第3号(第5条関係)
　　　　　除害施設計画確認申請書	受付番号	　	
	確認番号	第　　―　　号	
受付　　　　　年　　月　　日
確認　　　　　年　　月　　日	工事の種別	
	新設	増設	改造	切替	
年　　月　　日　　
　　長与町長　　　　様
申込者　住所　　　町　　郷　　番地　　
(設置義務者) 　　　　　　　　　　　　　　　
(所有者)　　　　　　　　　　　　　　　 
氏名　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり除害施設を新設・増設・改造・切替したいので計画の確認をお願いします。	
設置場所	長与町　　　　　郷　　　　　番地	
使用者名
(管理人)	　　　　年　　月　　日　　氏名　　　　　　　　　	
	　　　　年　　月　　日　　氏名　　　　　　　　　	
業種	　	
製品名	　	
除害施設の種類	　	
操業日数	1月　　日	
操業時間	　　時　　分から　　　時　　分まで	
除害施設の処理計画水量	1日最大　　　　　m3、最小　　　　　m3	
廃水処理前及び処理後の計画水質	水質項目	処理前	処理後	
		通常値	最大値	通常値	最大値	
	　	　	　	　	　	
廃水処理行程中の使用薬剤	種類	使用量(1日当り)	用途	
	　	　	　	
生産行程中の使用薬剤	原材料名	使用量(1日当り)	
	　	　	
処理に伴って生じる残さ	種類	生成量(1日当り)	処理方法	
	　	　	　	
その他の添付図書類	1　事業場付近見取図(別紙図面のとおり)
2　事業場平面図(別紙図面のとおり)
3　生産行程図(別紙図面のとおり)
4　廃水処理行程図(別紙図面のとおり)
5　除害施設設計書(別紙のとおり)
6　除害施設取扱説明書(別紙のとおり)	
工事期間	着工予定　　　　　　　　　完成予定	
確認条件	摘要(返却理由等)	
排水工事指定業者名(工事施工業者)	　　	設計者氏名	　　	
　上記の除害施設工事が　　　　年　　月　　日に完了したのでお届けします。
年　　月　　日　　	
排水工事指定業者名(工事施工業者)	　　	設計者氏名	　　	
検査　　　　　　　　　年　　　月　　　日
検査員　　　　　　　　　　　　　　　　　	工事の概評