様式第7号(第9条関係)
排水設備等工事完了届
年　　月　　日　　

　　長与町長　　　　様

届出人　住所　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話 　　　　　　　　　)　　

　　次のとおり排水設備等の工事が完了したのでお届けします。

受付番号　　　　　　　第　　　　　号
確認番号　　　下水確認第　　－　　号
確認日　　　　　　　年　　月　　日	
　　指定業者名(　　　　　　　　　)