様式第14号(第13条関係)
悪質下水排除量変更届
年　　月　　日　　
　　長与町長　　　　様
届出人　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　) 　　
　次のとおり悪質下水の排除量を変更するのでお届けします。	
　　　　確認番号　　　　　下水確認第　　　　　号	
　　　　排除場所　　　　　長与町　　　　　郷　　　　　番地	
　　　　使用者　　　　　長与町　　　　　郷　　　　　番地
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　業種　　　　　　　　　　電話	
　　　　排除期間　　　　開始　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　予定　　　　　年　　　　月　　　　　日	
予定排除量	
変更前	変更後	
1日	最大　　　　　　　　m3	最小　　　　　　　　m3	1日	最大　　　　　　　　m3	最小　　　　　　　　m3	
1月	最大	最小	1月	最大	最小