様式第15号(第13条関係)
悪質下水水質変更届
年　　月　　日　　

　　長与町長　　　　様

届出人　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　) 　　

　次のとおり悪質下水の水質を変更するのでお届けします。	
　　　確認番号　　　　　下水確認第　　　　　号	
　　　排除場所　　　　　長与町　　　　　郷　　　　　番地	
　　　使用者　　　　　長与町　　　　　郷　　　　　番地
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　(電話　　　　　　　)
　　　　　　　　 業種	
水質試験成績表	　水質検査日

年　　月　　日　

　水質検査機関名

　水質検査員

　　　　	
試験要素	検出量	試験要素	検出量		
	変更前	変更後		変更前	変更後