様式第16号(第13条関係)
悪質下水排除	休止
廃止	届	

年　　月　　日　　

　　長与町長　　　　様

届出人　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　) 　　	
　次のとおり除害施設による悪質下水の排除を	休止
廃止	するのでお届けします。	
　　　　確認番号　　　　　下水確認第　　　　　号	
　　　　設置場所　　　　　長与町　　　　　郷　　　　　番地	
　　　　使用開始日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
　　　　休止
　　　　廃止	の理由	
　　　　休止期間　　　　　　　　　　年　　　月　　　日～　　　　　　年　　　月　　　日	
　　　　廃止日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日