様式第17号(第13条関係)
悪質下水排除再開届
年　　月　　日　　
　　長与町長　　　　様
届出人　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　) 　　
　次のとおり悪質下水の排除を再開するのでお届けします。	
　　　　確認番号　　　　　下水確認第　　　　　号	水質検査日
　　　　　　　　年　　　月　　　日
水質検査機関名
検査員
　　　	
　　　　排除場所　　　　　長与町　　　　　郷　　　　　番地		
　　　　使用者　　　　　長与町　　　　　郷　　　　　番地
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　業種　　　　　　　　　　電話		
再開日　　　　　年　　月　　日　　1日排除量　最大　　m3　　最小　　m3		
水質試験成績表	
試験要素	検出量	試験要素	検出量