様式第18号(第14条関係)
管理人選定届
年　　月　　日　　

　　長与町長　　　　様

設置義務者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　) 　　

管理人　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　) 　　

　次のとおり管理人を選定したので連署してお届けします。	
　　　設置場所　　　　　長与町　　　　　郷　　　　　番地	
　　　管理人	
　　　選定　　　　　　　　　　年　　　月　　　日