様式第19号(第15条関係)
排水設備等所有者変更届
年　　月　　日　　

　　長与町長　　　　様

前所有者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　) 　　

新所有者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　) 　　

　次のとおり変更があったのでお届けします。	
　　　設置場所　　　　　長与町　　　　　郷　　　　　番地	
　　　異動の理由	
　　　異動日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日