様式第21号(第17条関係)
制限行為許可申請書
年　　月　　日　　

　　長与町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　) 　　

　次のとおり物件を設置したいので申請します。	
設置場所　　長与町　　郷　　番地	工事期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
名称	施工者	
構造	物件の管理者	住所

氏名	
設置の目的			
設置期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	管理方法