様式第22号(第18条関係)
公共下水道占用許可申請書
年　　月　　日　　

　　長与町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　) 　　

　次のとおり公共下水道の占用許可を受けたいので長与町下水道条例施行規則第　　条第　　項の規定により関係書類を添えて申請します。	
　占用の場所　　長与町　　　　　　郷　　　　　番地先　　　　　方面	
　占用の期間　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　間	
　占用の目的	長さ又は高さ　　　幅又は口径　　　面積
　　　　　m　　　　　　　　m　　　　　　　　m2	
　占用の面積	
　工作物・物件又は施設の構造	　	
　工事の実施方法	
　工事の時期	許可の日から　　　　　　　　日以内に着手
着手の日から　　　　　　　　日以内に完成