様式第8号(第3条関係)

年　　月　　日　　

　長与町長　　　　様

申請者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称、代表者の氏名	　	

許可証再交付申請書

　　　　　処理業の許可証を(紛失、毀損)したので、長与町廃棄物の処理及び清掃に関する規則第3条第2項の規定により、下記の通り許可証の再交付を申請します。

記

1　許可年月日及び番号　　　　　　　　　　　　年　月　日　長与一廃許可第　　　号

2　紛失、毀損年月日

3　紛失、毀損理由

4　添付書類　　　　　　　　　　　　　　毀損した場合にあっては、毀損した許可証