様式第１２号（第１０条関係）

浄化槽清掃業実績報告書

年　　月　　日

　　長与町長　　　　様

事業者許可番号　　　　第　　　号　
申請者の住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称、代表者の氏名	
電話　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月分の業務実績を廃棄物の処理及び清掃に関する法律第１８条の規定により次のとおり報告します。
日	設置場所	設置者又は管理者の氏名	収集量
(月量)	運搬方法	処分先	備考	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　※　処分先の欄は、個人の場合は氏名、法人の場合はその名称を記入すること。