様式第１３号（第２条関係）
年　　月　　日　　

　長与町長　　　　様

申請者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称、代表者の氏名	　	

（一般廃棄物処理業・浄化槽清掃業）許可申請事項変更届出書

　　　　　　年　　月　　日付　　　　許可第　　号で許可を受けた一般廃棄物処理業及び浄化槽清掃業について次のとおり変更しましたので、長与町廃棄物の処理及び清掃に関する規則第２条第３項の規定により、関係書類を添えて届け出ます。

変更事項	　	
変更内容	新	　	
	旧	　	
変更理由	　	
変更年月日	　	
　添付書類