様式第3号(第5条関係)
年　　月　　日
収入等申告書
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　年中の私の世帯の総収入について、下記のとおり申請します。
1　年金収入	　	
　	氏名	
円	
	年金の種類		
	氏名	
円	
	年金の種類		
2　就労収入(給与や事業等で得た収入額)	　	
　	氏名	
円	
	仕事内容		
	氏名	
円	
	仕事内容		
3　その他の収入(上記1・2以外の収入額)
　 氏名	内容	
	円	
4　仕送り等	円	
収入金額合計	円	

5　預貯金等の額(金融機関名及び預貯金額を記入のこと)	
氏名：	金融機関名：	円	
氏名：	金融機関名：	円	
氏名：	金融機関名：	円	
有価証券・債券等	種類：	円	

6　資産の状況	
土地(居住用以外)	所在地：	種類	
家屋(居住用以外)	所在地：	種類	

7　扶養状況等	
健康保険の加入先名	　	被扶養の有無	有・無	
住民税の被扶養の有無	有・無	
扶養者	住所
氏名　　　　　　　　　　　(続柄　　　)	住民税の課税の有無	有・無	
※　不実の申告をして不正に制度を受けた場合、かかる費用を返還していただくことがあります。