様式第１１号（第１０条関係）
一般廃棄物収集運搬業務実績報告書
　　　年　　月　　日

　長与町長　　様
事業者　長与一廃許可第　　　号　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月分の業務実績を廃棄物の処理及び清掃に関する法律第１８号の規定により、次のとおり報告します。
排出者情報	廃棄物の量(kg)	搬入先	
住　所	氏　名	電話番号	可燃	不燃	粗大	その他	合計	CP長与	時津CC	その他(場所を記載)