様式第5号(第9条関係)
長与町造血細胞移植後の予防接種再接種費用助成金交付申請書兼請求書
年　　　月　　　日　
長与町長　　様
申請者(請求者)　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(被接種者との続柄：　　　　　　)　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　私は、長与町造血細胞移植後の予防接種再接種費用助成金交付要綱第9条の規定に基づき、助成金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。なお、必要があるときは下記事項について長与町が医療機関に確認を行うことに同意します。
1　被接種者
氏名	フリガナ	性別	男　・　女	
生年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
住所	※申請者(請求者)と同じ場合は記載不要です。	
2　申請額	
予防接種の種類・回数	接種年月日	窓口負担額
A	上限額
B	申請(請求)額
(AとBのうち少ない額)	
　	年　月　日	円	円	円	
　	年　月　日	円	円	円	
　	年　月　日	円	円	円	
　	年　月　日	円	円	円	
　	年　月　日	円	円	円	
　	年　月　日	円	円	円	
　	年　月　日	円	円	円	
　	年　月　日	円	円	円	
合計金額	　	　	　	円	
　※太枠内は記入しないでください。　※支給額は各年度において予防接種の種類ごとに長与町が定めた金額が上限となります。
3　振込先	
金融機関名	銀行・金庫・農協	本店・支店・出張所	
預金種別	普通・当座	口座番号	番号(左づめで記入)	(フリガナ)	　	
			　	　	　	　	　	　	　	口座名義	　	
ゆうちょ銀行口座への振り込みを希望の場合	店番	口座番号	番号(左づめで記入)	(フリガナ)	　	
	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	口座名義	　	
　※できる限り申請者の本人名義の口座をお書きください。
　　申請者以外の口座の場合、下記委任状に係る代理人名義の口座を記入してください。
委任状
(代理人)　　住所
　　　　　　氏名
　　私は、上記の者を代理人と認め、長与町造血細胞移植後の予防接種再接種費用助成金の受領に関する一切の権限を委任します。
年　　　月　　　日　　　　
　　長与町長様
(申請者)　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　　　	
　添付書類
　　(1)　再接種費用の領収書(助成対象予防接種の種類が記載されたもの)
　　(2)　予防接種予診票(助成対象予防接種の接種時に使用し、接種医、保護者の署名その他の必要事項が記載されたものに限る。)又は当該予防接種の履歴が確認できるもの(母子健康手帳の予防接種の記録が記載されているページなど)の写し
　　(3)　振込先金融機関口座が確認できる書類