様式第1号（第5条関係）
貸出公用車使用許可申請書兼誓約書

　年　月　日　
長与町長　　様

申請者　所 在 地
団 体 名
      代表者名　　　　　　　　　　　　 　
　　　電話番号

長与町保環連活動に係る公用車の貸出しに関する要綱第５条第１項の規定により、次のとおり申し込みます。
使用日時	年 　　月　 　日　午前・午後 　　時　 　分から
年　 　月 　　日　午前・午後　 　時　 　分まで	
使用車種	軽トラック　・　軽バン　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
活動内容		
使用場所		
運転者	住所		
	氏名		電話番号		
使用に
関する
誓約書	　公用車の借受けに際して、次の事項を誓約します。
１　道路交通法その他関係法令を遵守します。
２　交通事故等で第三者又は公用車に損害を与えたときは、その賠償に要する費用のうち、町が加入している保険で補塡できない部分は全て私が負担します。
３　公用車に積載した荷物等の損害、破損及び事故等については、全て私が負担します。
４　事故等に際し、町に迷惑を一切かけません。
５　運転者は、過去５年間に運転免許の取消し又は停止の行政処分を受けていない者とします。
６　上記のほか、要綱等を遵守し、かつ、町の指示に従って使用します。	
　(1)　運転者の運転免許証及び町長が必要と認める書類を添付してください。
　(2)　運転者の電話番号は、使用日に連絡が取れる番号を記入してください。