様式第4号（第11条関係）
貸出公用車事故報告書

　年　月　日　
長与町長　　様
申請者　所 在 地
　　　団 体 名
      代表者名　　　　　　　　　　　　
　　　電話番号

長与町保環連活動に係る公用車の貸出しに関する要綱第１１条第３項の規定により、次のとおり報告します。
事故発生日時	年 　　月　 　日　午前・午後 　　時　 　分	
事故発生場所		
運転者	住所		
	氏名		
相手方	住所		
	氏名		
警察への届出	　　 年　　 月　　 日（　　 ）　　　　警察署（　　　　交番）	
事故発生の状況	

	
事故現場の見取図	

	
　備考　町長が必要と認める書類を添付してください。