様式第10号
違約金支払免除申請書

　　下記のとおり違約金の支払免除を申請します。

　　　　　　　　年　　月　　日

借受人住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　長与町長　　　　様

記

貸付番号	　	　	
支払免除を申請する違約金の金額	円　	
内容	回数	期別	元金	利子	申請日までの違約金	
	　	年　月期	　	　	　	
　	違約金の支払免除を要する具体的な理由