様式第16号
氏名等変更届
貸付番号	　	
借受人	氏名	　	住所	　	
連帯保証人	氏名	　	住所	　	
　○で囲むこと
1　住所変更
2　改姓又は改名
3　死亡又は行方不明
4　その他	(異動の内容)	
　災害援護資金を借用中のところ、上記のとおり異動いたしましたのでお届けいたします。
　　　　　　　年　　月　　日

借受人(又は同居の親族)　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　長与町長　　　　様