様式第1号

長与町老人福祉センター｢丸田荘｣使用許可申請書

　　長与町長　　　　様

年　　月　　日　　

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　番　　　　　　

　下記のとおり使用させていただきたいので許可くださるよう申請します。

記	
目的	　	
日時	　　　　年　　月　　日　　曜日　　時　　分から
　　　　　　　　　　　　　　　　　時　　分まで	
室名	　	
人員	　　　　　　　　　　　　名	
冷暖房使用	　　　　要　　　　　　否	
使用料	要否	※　使用料算出

使用料の減免	要否		
使用条件	　長与町老人福祉センター｢丸田荘｣設置及び管理に関する条例及び規則等を遵守し、管理人の指示に従います。	
備考	　	
　※印は記入しないこと。