様式第2号(第4条関係)
　	町長	　	副町長	　	部長	　	課長	　	館長	　	係長	　	係員	　	厚生員	　	
児童館利用許可申請書	
利用日時	　　　　年　　月　　日　　　　曜日
　　自　午前・午後　　　時　　　分
　　至　午前・午後　　　時　　　分	
利用場所	　1　遊戯室
　2　集会室
　3　図書室	借用物
備品	　1　折タタミ椅子　　　　脚
　2　講義机　　　　　　　脚
　3　その他(　　　　　　)	
使用目的	　	
使用団体	　	参加人員	約　　　　名	
　上記により児童館の利用を許可されるよう申請いたします。
　　　　　　　年　　月　　日
　　長与町長　　　　様	
　	利用者	住所	　	
		団体名	　	
		代表者	TEL　　	
児童館利用許可証
　下記条件にて利用を許可する。
1　利用後は、完全に清掃のこと。
2　火気の使用その他飲食等は行わないこと。
3　施設・設備等を無断で移動又は利用しないこと。
4　万一、利用者の故意又は過失により施設・設備等を損傷・滅失したときは、ただちに利用者において原状に回復し又は損害を賠償すること。
　　　　　　　年　　月　　日

長与町長　　　　印