様式第４号（第４条関係）

年　　月　　日

懲戒上申書

（任命権者）　様

所属長

　長与町職員の分限及び懲戒の取扱いに関する規則第４条の規定により、下記の者の懲戒について、上申します。

記

被上申者
　所属
　職・氏名

該当規定
　地方公務員法第２９条第１項（□第１号　□第２号　□第３号）

理　　由

備　　考