様式第1号(第11条関係)
長与町成年後見制度利用支援事業〈審判請求費用助成事業〉申請書

年　　月　　日　　
　長与町長　　　　様

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　長与町成年後見制度利用支援事業実施要綱第11条の規定に基づき、審判請求に要する費用の助成について、次のとおり申請します。

本人	氏名	　	
	住所	〒　　　-

電話　　　　（　　　　）　　　　	
	性別	男・女	生年月日	年　　月　　日(　　歳)	
	生活保護受給の有無	有　(　　　　年　　月　　日～)　　・　　無	
本人との続柄		
法定後見の類型	後見　　　　保佐　　　　補助	
請求額	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　

　内訳　収入印紙　　　　　　　　　　　　　　　円　
　　　　郵便切手　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　鑑定費用　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　戸籍謄本　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　住民票　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　成年後見用診断書　　　　　　　　　　　円
　　　　その他　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類
　(1)　財産目録の写し等資産状況が確認できるもの
　(2)　保護受給証明書(生活保護受給者の場合)
　(3)　その他町長が必要と認める書類