様式第10号(第9条関係)

都市公園内行為許可申請書

年　　月　　日　

　長与町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名(年齢)　　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり都市公園内において　　　　　　　　　　　　をしたいので、許可下さるよう申請します。

記

都市公園名	　	　	
行為の場所又は公園施設	　	行為面積	m2	※　受付	
行為の内容	　	　	
使用者(団体)名	　	電話		
使用者数	全体	名	大人	名	小人	名		
行為期間
(24時間制で記入)	　　　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　　年　　月　　日　　時　　分まで		
都市公園内の復旧方法	　	※　許可	
その他	　	　	
※使用料	　		
※条件	　		

注　1　正副　通を提出して下さい。
　　2　※印欄は記入しないで下さい。