様式第5号
年　　月　　日

　　長与町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

代理人選任届

　　私は、下記の者を代理人と定め、下記聴聞(弁明)に関する一切の権限を委任しましたので、行政手続法第16条第3項及び長与町行政手続条例第16条第3項並びに行政手続法第31条及び長与町行政手続条例第29条の規定に基づく長与町聴聞及び弁明の機会の付与に関する規則第4条第1項の規定により届け出ます。

記

聴聞の件名
(弁明)	　　　　年　　月　　日　　第　　　号	
氏名	　	
住所