様式第6号
年　　月　　日

　　長与町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

代理人資格喪失届

　　下記聴聞(弁明)に関して、下記の者は、代理人の資格を失いましたので、行政手続法第16条第4項及び長与町行政手続条例第16条第4項並びに行政手続法第31条及び長与町行政手続条例第29条の規定に基づく長与町聴聞及び弁明の機会の付与に関する規則第4条第2項の規定により届け出ます。

記

聴聞の件名
(弁明)	　　　　年　　月　　日　　第　　　号	
氏名	　	
住所	　	
資格喪失の理由